Serie TRADUCCIONES. Análisis de la conducta musical en niños con desordenes de la comunicación y Trastornos en el desarrollo con diagnóstico diferencial. Tony Wigram

En esta oportunidad, les presentamos la primera parte de la traducción del capítulo de Tony Wigram, “Contacto con la música: Análisis de la conducta musical de niños con desordenes de la comunicación y Trastornos en el desarrollo con diagnóstico diferencial” (Contact in Music. The analysis of musical behaviour in children with comunication disorder and  pervasive developmental dissability for differential diagnosis) del libro “Aplicaciones clínicas de la Musicoterapia en discapacidades del desarrollo, pediatría y neurología” (Clinical applications of music therapy in developmental disability, paediatrics and neurology)  de Wigram y De Backer, 1999.

En esta primera parte, el autor describe cómo llegó a elaborar una técnica de evaluación diagnóstica en Musicoterapia para niños con Desordenes de la Comunicación y Trastornos del Desarrollo con Diagnóstico Diferencial a través de la utilización de los IAPs como herramienta central de análisis. Desarrolla su marco de trabajo y describe cómo estructura las actividades del proceso diagnóstico en Musicoterapia. La segunda parte de ésta traducción incluirá el estudio de caso que utiliza el autor para ejemplificar detalladamente como es el proceso de evaluación a través de los IAPs.

Para los musicoterapeutas, habitualmente es difícil explicar con palabras qué ocurre exactamente en una sesión de Musicoterapia. Dentro en la profesión, existen diversos estilos de trabajo, desde abordajes más estructurados, hasta aquellos más dinámicos y psicoterapéuticos. En la tradición con la que yo estoy más familiarizado y en la que trabajo, la mejor manera de comprender qué está ocurriendo en una sesión de Musicoterapia implica considerar el desarrollo de una experiencia musical compartida entre usuario y terapeuta. Esta experiencia musical incluye el desarrollo de una relación entre ambos donde la música que se crea representa no solo la personalidad y el humor de usuario y terapeuta, sino también la emergencia de sentimientos y pensamientos inconscientes. En la sesión de Musicoterapia el usuario debe sentirse muy seguro y libre y capaz de desarrollar la confianza en su propia capacidad para expresarse a si mismo musicalmente (a través de los instrumentos y de la voz) sin que ésto requiera ninguna habilidad o experiencia musical previa. El rol del terapeuta es crear un marco en que el usuario pueda funcionar y desarrollar, a través del marco antes mencionado, una relación con el terapeuta donde ambos sean capaces -en conjunto- de avanzar hacia un entendimiento del mundo interno del usuario. Frecuentemente la utilización de música improvisada ha sido el medio para crear este dialogo musical y ha formado la base para muchos abordajes y tradiciones musicoterapéuticas (Alvin 1965, 1975, 1978; Bruscia 1987, 1991; Bunt 1994; Heal y Wigram 1994; John 1995; Nordoff y Robbins 1971, 1975, 1977; Odell-Miller 1995; Pavlicevic 1995, 1997; Pristley 1975, 1995; Wigram 1991a, 1992a, 1997; Wigram, Saperton y West 1995).

En publicaciones previas en el campo de la evaluación a través de Musicoterapia, particularmente en la evaluación de desordenes en la comunicación (Wigram 1991b, 1992b, 1995a, 1997), me he referido a la estructura de las sesiones de manera más general, principalmente desde el punto de vista del criterio objetivo que utilizo, dando algunos ejemplos para ilustrar el propósito general de la evaluación. Si bien es riesgoso definir un método de trabajo en Musicoterapia, ya que se encuentra frecuentemente abierta a criticas y cuestionamientos, yo he enseñado un ‘método’ a estudiantes y terapeutas de modo de dar un marco a la evaluación. Para contextualizar el proceso de la Musicoterapia como herramienta diagnóstica, es necesario describir el marco en el que trabajo.

Estructura y flexibilidad en la evaluación musicoterapéutica.

Viniendo de influencias terapéuticas que fluctúan entre la Terapia Centrada en el Cliente (Raskin y Rogers 1989) y la Terapia Cognitiva (Beck y Weishaar 1989), yo no me subscribo a estructuras totalmente libres en Musicoterapia, y habitualmente utilizo ‘juegos reglados’ o ‘dados’. Al embarcarme en el trabajo con un usuario, mi punto de partida puede ser definido más claramente a través de un periodo de evaluación en el que trato de comprender las necesidades de éste y de formular un cierto foco en los objetivos y propósitos de la terapia. Utilizo la música de un modo estructurado y desestructurado a través de la improvisación, alternando entre abordajes directivos y no directivos, dependiendo de qué sea lo más apropiado según las necesidades del usuario. Yo también creo en los abordajes flexibles que aceptan todos los sonidos que surgen en el contexto terapéutico, sin necesariamente requerir un marco musical, ya que éste último puede ser sobre-estructurante para el usuario.

La Musicoterapia como herramienta diagnóstica para evaluar Desordenes de la Comunicación y Autismo.

Debido a la naturaleza no-verbal del medio que utiliza y a que trabaja con sistemas de comunicación pre-verbales, la Musicoterapia puede jugar un papel muy significativo en el proceso de evaluación de infantes que tienen Desordenes de la Comunicación. Potencialmente, el marco de la Musicoterapia permite que los niños manifiesten sistemas de comunicación pre-verbal y alternativos que puedan haber desarrollado, lo cual podría sostener o negar un diagnóstico de autismo y apuntar a una dirección diferente. Un infante recién nacido está biológicamente preparado para jugar un rol activo en la interacción social y tiene un sentido inherente de timing para controlar los ‘diálogos por turnos’ con los demás. Esto es muy importante en el proceso de la Musicoterapia, ya que la naturaleza del hacer musical entre dos personas radica en el timing y en la toma de turnos: compartir y crear es la esencia de la comunicación. En el contexto de las emergentes dificultades del infante autista, Trevarthen et al. (1996) describen particularmente bien la relevancia del timing, del reconocimiento facial y la interpretación y respuesta a la emoción de la expresión facial en el desarrollo temprano de la interacción madre-hijo.

Al considerar las dificultades que niño autista manifiesta desde su primera infancia, uno puede observar que la disfunción cerebral es una desventaja que interfiere tanto en la codificación como en la dotación de sentido al ‘mensaje’ (por ejemplo lenguaje verbal, expresión facial, etc.), y en el uso y comprensión del timing. Por lo tanto, un niño con autismo recibe mensajes confusos y como consecuencia, se retrae de la interacción social. En su esfuerzo por desarrollar interacciones comunicativas con su hijo, padres y cuidadores continúan enviándole mensajes, habitualmente de manera francamente directa, a partir de lo cual el bebé con autismo comienza a desarrollar mecanismos de ‘retirada’, como miradas perdidas o movimientos motores estereotipados. En contraparte, en un intento por buscar una estructura segura y familiar ante un mundo que le parece caótico y confuso, estas conductas pueden derivar en obsesiones y rituales que el bebé con autismo desarrolla encerrándose en si mismo. Ellos no desarrollan un ‘intercambio conversacional’ pre-verbal normal, típico en los infantes normales, y por lo tanto no evolucionan hacia interacciones sociales normales o hacia la formación de relaciones sociales, las cuales por su lado, llevan al desarrollo normal del lenguaje. Nos encontramos con ausencia de balbuceo, manifestación que en un nivel pre-verbal, es expresivo y significativo y forma parte de la inflexión y formulación de frases. Este balbuceo es un intercambio que temporalmente ocurre a modo de ‘toma de turnos’ entre los padres y el infante. Los sonidos que el infante entona a partir de los 9 meses en adelante para expresar sus necesidades y sentimientos no son aprendidos, están incorporados y son inherentes. De este modo el infante llama la atención, expresa emociones y se involucra en intercambios sociales. El hacer musical de manera improvisada y libre, tanto instrumental como vocalmente, es una vía de revisitar esta fase temprana de intercambio comunicativo utilizando reglas simples y sonidos libres y no-aprendidos. Por éste medio, los infantes que son evaluados en Musicoterapia en Harper House pueden rápidamente manifestar su capacidad de demostrar su deseo de comunicarse, ya que el lenguaje verbal –ya sea por patología o por una discapacidad social- no se ha desarrollado apropiadamente.

Información buscada en la evaluación terapéutica

Una sesión diagnóstica es diferente de una sesión regular de terapia. En la primera el terapeuta debe hacerse responsable de diversos factores:

–       Explorar el rango de respuestas del niño.

–       Explorar la pobreza de respuestas del niño.

–       Buscar tanto los potenciales como las dificultades del niño.

–       Evaluar la respuesta del niño ante la novedad de una situación.

–       Probar la hipótesis diagnóstica propuesta para la evaluación.

–       Evaluar las respuestas del niño en términos de su potencial general.

–       Evaluar la respuesta del niño en términos de los beneficios potenciales que pueda recibir de la Musicoterapia.

–       Evaluar la respuesta del niño en términos de su potencial para responder a otras formas de intervención terapéutica.

–       Considerar las conductas y respuestas del niño en la evaluación musicoterapéutica en relación con la imagen global de respuesta del niño en otros encuadres.

Soy conciente de que durante el proceso de una sesión de evaluación musicoterapéutica, particularmente para propósitos diagnósticos, trabajo en diferentes niveles utilizando diferentes abordajes. Sin embargo, esta no es una situación en que vaya de una idea a otra. La sesión se mantiene esencialmente como una sesión de terapia donde el movimiento sutil de una estructura o escenario a otro es necesario para sostener y desarrollar una relación terapéutica y mantener la motivación y confianza del niño.

Estoy particularmente interesado en buscar la respuesta del niño a variaciones sutiles en el abordaje y estructura. Si el niño se engancha fácilmente y disfruta de la interacción, en algún punto de la sesión tomaré distancia del infante y me retraeré para ver qué ocurre. Si éste responde a la estructura y sostiene este abordaje fácilmente, introduciré un periodo de actividades bastante libres, sin reglas ni dirección. En algunas ocasiones utilizo música convencional y de repertorio, de modo de comparar las respuestas con aquellas dadas ante la música improvisada. Mientras en algunos momentos se le da al niño la libertad para controlar lo que ocurre en la sesión, en otros busco que explore su reacción frente a cierta cantidad de presión o a situaciones ante las cuales pueda demostrar cierta resistencia. Particularmente en esta área, es necesario mantener un balance cuidadoso entre lo lejos que uno pueda llegar para explorar las resistencias del niño, pero evitar crear efectos distorsionantes o dañinos. Debido a que generalmente evaluamos a infantes con desordenes en la comunicación, incluyo tanto señales gestuales como verbales y busco cualquier evidencia de respuestas anormales o inusuales al sonido, hipersensibilidad al sonido, seudo-hipersensibilidad al sonido y reacciones de hiperalerta.

El musicoterapeuta tiene a su disposición una amplia variedad de instrumentos que los infantes pueden utilizar en la sesión de terapia. En una sesión de terapia convencional, habitualmente el niño elegirá su instrumento favorito o aquel con el que se sienta más conectado, y éste se mantendrá como el suyo durante el resto de la sesión. En una sesión de evaluación estoy interesado en explorar las reacciones frente a un amplio rango de instrumentos y sentiré que fallé en conseguir una perspectivo global de los potenciales del infante, si utilizo sólo uno o dos instrumentos durante toda la sesión.

Finalmente, durante la sesión de evaluación me focalizo en diferenciar desordenes autístico de otras dificultades, y estoy particularmente interesado en desarrollar estrategias para compartir, tomar turnos y en la utilización de los instrumentos durante el hacer musical. Ya sea habiéndolo visto con modelado o instintivamente, cuando los niños empiezan a explorar los instrumentos y aprenden cómo hacer música de manera creativa, habitualmente los utilizan apropiadamente. El modo de ejecutar el instrumento permite crear música con intención expresiva y con intencionalidad musical. He encontrado ciertos patrones recurrentes en el modo en que algunos niños específicamente autistas utilizan instrumentos musicales y crean sonidos musicales distintivos:

  • Conductas físicas y táctiles
    1. Sacudir pequeños instrumentos, como baquetas de percusión.
    2. Hacer girar tambores, platillos, maracas, panderetas o cascabeles.
    3. Juguetear con partes del instrumento, como puede ser con la tuerca del centro de un platillo.
    4. Tocar instrumentos sin intención musical, como llevando hacia delante y hacia atrás un tambor, agrupando partes de algún instrumento, pulsar las cuerdas de una guitarra individualmente y observar la vibración.
    5. Elegir los instrumentos por su cualidad material, esto es por ejemplo, mostrarse más interesado en los instrumentos metálicos.
  • Elementos patológicos en el material musical
    1. Establecimiento rígido de rutinas en el modo de tocar.
    2. Alinear los instrumentos.
    3. Utilizar los instrumentos para tocar sonidos en orden, por ejemplo ejecutar escalas en el piano, metalofón o xilofón, etc. perseverantes y repetitivas.
    4. Secuencias. Por ejemplo, hacer una secuencia rítmica sin cambios.
  • Elementos de interacción social y de comunicación en el hacer musical.                                               Los niños ubicados dentro del espectro autista muestran serias dificultades en:

Tomar Turnos                     Compartir                      Anticiparse

Reflejar                                 Copiar                             Tocar empáticamente

Debido a su escaso interés y conciencia del entorno, también pueden mostrar una falta de interés y habilidad para responder o compartir cambios en el tempo, ritmo, timbre, intensidad y muchos otros elementos propios de un encuentro musical compartido.

No estoy proponiendo que todos los infantes con autismo muestran estas dificultades en la evaluación o que no pueden desarrollar habilidades y motivación por estos elementos propios del encuentro interpersonal en la música. Lo que debe quedar claro es que el análisis de los eventos musicales y el significado o interpretación de la música de los niños, debe ser considerada en términos de intencionalidad y significado, ya sea para expresarse a si mismo individualmente, iniciar una conexión con el terapeuta o responder a la música iniciada por el terapeuta. Aspectos de este proceso y el proceso de una sesión descrita más arriba, serán ilustrados en un estudio de caso[i].

Evaluando infantes con desordenes de comunicación: un modelo para estructurar las sesiones.

A través del trabajo en una unidad de evaluación y diagnostico de niños, he encontrado que uno necesita encontrar el equilibrio entre el desarrollo de una relación terapéutica y búsqueda de información relevante que pueda ser importante para interrogantes diagnósticas específicas.

Ésta estructura de sesión es bastante flexible y yo no siempre sigo este procedimiento con cada niño. Sin embargo, trato de trabajar con el niño a través de un proceso en el que mezclo elementos libre y no directivos, con elementos más estructurados y áreas focales.

Frecuentemente estoy tratando de evaluar el origen patológico del problema de comunicación, como es el autismo. Lo que describiré ahora es una secuencia flexible de eventos que mas o menos ocurren en el orden establecido, pero no están todos necesariamente presentes en toda evaluación y pueden variar dependiendo en como se desarrolle el proceso.

Apertura

–       Exploración Libre

–       Improvisación de apoyo

–       Tiempo de espera/relajo

Al entrar al consultorio, dejo que el niño comience la sesión y espero a ver si elije o no un instrumento, o si los ignora. Luego de un breve tiempo, voy a piano y toco alguna música improvisada amable de un modo poco intrusivo como forma de apoyo. Intento generar una “improvisación empática”, un método descrito por Alvin (Bruscia 1987) en que el terapeuta busca reflejar sus sentimientos a partir del estado físico y emocional de la música del usuario, dándole a éste una interpretación musical de cómo el terapeuta lo ve y lo siente.

En éste momento, no intento hacer ninguna demanda musical ni requerir respuesta alguna. Es un momento para observar lo que el usuario hace y elige ya sea para relacionarse conmigo o para ignorarme. También es un momento para observar qué es lo que el usuario elije de la sala y qué no.

Improvisación Libre

–       Tonal y Atonal

–       Reflexiva y de respuesta.

Mientras explora el instrumento, o alternativamente, mientras está esperando a ver qué pueda pasar, trato de responder musicalmente a su estado de ánimo. Así le reflejo el sentimiento que estoy experimentando, su estado de ánimo y quizás, mi estado de ánimo en ese momento de la sesión.

Improvisación Estructurada

–       Terapeuta al piano, usuario en un instrumento elegido por él/ella.

–       Toma de turnos emergente y estrategias compartidas.

–       ‘Preguntas y demandas’ musicales, rítmicas y melódicas.

–       Estilos Coincidente y No-Coincidente.

Después de una etapa de improvisión libre, trato de focalizar al usuario en el instrumento que con mayor predominancia ha elegido para tocar. Inicialmente trabajo tratando de iniciar y desarrollar la toma de turnos con el niño desde el piano y consiguientemente veo como responde, si comparto su mismo instrumento o establezco un dialogo con un instrumento similar o complementario.

Inicio musicalmente ‘preguntas – respuestas’ rítmica y melódicamente. El propósito aquí es comenzar a estructurar el dialogo musical que pudimos haber desarrollado antes, ayudando al niño con algunos marcos musicales, como ritmos, melodías o frases de melodías simples. Aquí observo qué toma y cómo responde. También es una provocación ante la cual ellos pueden hacer una declaración o respuesta musical alternativa, o bien se puedan resistir.

Habitualmente coincido, reflejo o hago de espejo del material musical del usuario, o alternativamente, proveo de ideas opuestas al material musical que ellos proponen.

Esta es una parte significativa de la sesión, en tanto involucra un proceso de construcción de vínculo a través de la música, que algunos niños aceptan y otros no.

Introducción de nuevos instrumentos

–       Campanas de viento, metalofones, gongs (todos metálicos).

–       Variación de estilos: juegos musicales, compartir, discutir, improvisación libre, repertorio.

Cuando comienza a decaer el interés y la atención del niño frente a la improvisación estructurada o al instrumento elegido, introduzco nuevos instrumentos. La introducción de éstos; en especial los metálicos, que habitualmente tienen distintas formas interesantes y producen sonidos sostenidos, puede llevar al niño a  desarrollar una experiencia diferente.

Por lo general con las campanas desarrollo ‘juegos de ejecución’, pareando las distintas barras, disfrutando la sensación táctil que producen y observando si son utilizadas con intención musical intuitiva o para una experiencia más táctil.

Con el metalofón, puedo explorar habilidades intuitivas del niño en la ejecución instrumental y ver si introduce escalas o alternativas distintas para tocar.

Finalmente el gong es un instrumento con el que ambos podemos compartir la experiencia de ejecutarlo y usualmente provoca una reacción excitante en los niños y, posiblemente, una reacción temerosa en otros. Yo trato de empatizar con las reacciones temerosas reaccionando con un sobresalto ante los fuertes sonidos que ellos hacen con el instrumento. Éste es otro mecanismo para desarrollar el compartir y toma de turnos.

Trabajando a través de las tres secciones anteriores; improvisación libre, estructurada y nuevos instrumentos; estoy todo el tiempo en posición de experimentar la personalidad del niño en su hacer musical. Durante este periodo de sesión, emergerán caracteres inconcientes y escondidos, ansiedades, emociones y resistencias.

Discusión

Si es apropiado y si es que no se ha iniciado anteriormente, para estos momentos de la sesión comienzo a introducir material más verbal (dependiendo de las habilidades verbales y de comprensión del usuario) preguntando cuestiones sobre lo que se está haciendo, qué se quiere hacer o que les gustaría que yo hiciera.

También ,si es apropiado introduzco repertorio. Algunas veces los padres mencionan si sus hijos tienen canciones favoritas, temas de programas de televisión, etc., y a veces trabajo con este material desde el piano mientras ellos cantan o tocan.

Pausa

–       Tiempo de Espera

En este momento frecuentemente introduzco pausas, e incluso me ‘apago’ y me dirijo al fondo del consultorio. Estoy interesado en ver si el niño toma la iniciativa de moverse hacia una nueva idea, vuelve a su instrumento favorito, quiere volverse con su familia o a otro lugar o simplemente demanda más de mi atención. Este es un periodo de transición, un tiempo para mirarnos desde lo que hemos hecho y buscar nuevas direcciones en la sesión.

Contención

–       Continuación en instrumento favorito.

–       Observar lapso de atención.

–       Tocar para el niño.

–       Pretender que toco, juegos de rol.

Varias cosas pueden pasar en este periodo. Podemos volver al instrumento favorito del niño y restablecer un cierto trabajo con eso. En este momento, trataré de utilizar un tiempo para tocar música para el niño, especialmente si éste ha empezado a perder la capacidad de sostener su propia dirección. También puedo introducir alguna actividad estructurada, como juegos de rol, donde yo le adjudico un personaje a los instrumentos, como ‘tambor papá’, ‘tambor mamá’ o ‘tambor hijo’ y veo si podemos enactuar ciertos diálogos musicales, lo cual podría llevar al terapeuta a un insight de la experiencia del niño en la dinámica familiar. Éste juego, como evaluación de un posible diagnostico de autismo, es un equivalente musical para explorar el juego imaginativo. En éste punto también puedo ser más directivo y estructurado, e introducir alguna experiencia de marcha rítmica, en la cual toco ciertos ritmos y le pido al niño que los imite simultáneamente.

En este momento, se pone en juego algo de la evaluación de la habilidad del niño para sostener su propia atención, así como su habilidad para responder a mis sugerencias. Es un tiempo de contención, de contener al niño en un espacio en que yo me encuentro cercano, focalizado en su instrumento y en la música que estamos haciendo juntos.

Sostenimiento

–       Micrófono amplificado.

–       Sonido de burbujas.

–       Guitarra.

La sección final de la sesión, antes de cerrar, habitualmente coincide con las últimas porciones de atención e interés del niño, por lo que introduzco nuevas experiencias para éste. Tengo un micrófono amplificado para una improvisación vocal con la cual observo si el niño puede entender como hacer los sonidos que salen por los parlantes, o evalúo si me escucha cuando yo hago sonidos.

En este periodo también introduzco un ‘sonido de burbuja’, instrumento electrónico producido por la firma ‘Juguetes para Discapacitados’ el cual produce una variedad de sonidos diferentes dependiendo de qué botón sensitivo presiones. Ésta actividad ayuda a evaluar sus respuestas al contacto físico, ya que el sonido de burbuja puede utilizarse creando sonidos al tocar partes del cuerpo.

En este momento del proceso, el niño podrá sostener su interés en lo que está ocurriendo o empiece a rechazar cualquier nuevo desarrollo.

Cercanía

–       Decir adiós a los instrumentos.

–       Decir adiós a la sala.

Como un modo de finalizar la sesión, trato siempre de cerrarla tomando al niño para decir adiós a los instrumentos utilizados. Luego, antes de volver con los padres, decimos adiós a la sala.

Esta es una parte importante del proceso, especialmente si el niño se ha mostrado angustiado o resistente a lo que hemos venido haciendo durante la sesión. Es un momento para compartir juntos, por última vez, las experiencias que hemos tenido, e incluso yo incentivo a los niños a que vayan y toquen los instrumentos o hagan uno o dos sonidos finales como una forma de decir adiós.

He definido los elementos de esta sesión y he puesto los eventos del proceso en el orden que frecuentemente ocurren. Sin embrago, a veces este orden varía y si bien intento incluir la mayoría de estos eventos para así lograr una visión global de la persona, siempre es necesario respetar las fronteras y necesidades del usuario.

Análisis e interpretación del material musical

Para presentar los resultados de la evaluación musicoterapéutica, es fundamental y necesario documentar el material musical y el análisis de las experiencias musicales que se han presentado sesión a sesión. Si bien en la literatura existen muchos modelos para evaluar procesos musicoterapéuticos, pocos incluyen un análisis detallado del material musical y una documentación de los cambios o continuidades del material musical que sostengan una evidencia o no de los cambios en el proceso musicoterapéutico. El material de casos que presenta la literatura, uno frecuentemente se encuentra con claras descripciones de cambios conductuales en los usuarios, con una clara vaguedad de referencias a eventos musicales que han llevado a la interpretación de determinado cambio. Esto, de ninguna manera, le da invalidez a la interpretación que se ha hecho. Con esto no estoy cuestionando el criterio terapéutico acerca de los beneficios de la Musicoterapia en facilitar procesos de cambio, desarrollo, mejoría o insight, que se ha ofrecido. No obstante, cuando la descripción de las conductas musicales que indican el cambio descrito, utiliza pobremente los parámetros musicales, queda poco claro para otros musicoterapeutas, y menos aún para otros profesionales, sobre qué bases se fundamenta la interpretación.

Un abordaje que se focaliza específicamente en los elementos musicales como base para analizar los cambios o la ausencia de ellos en el usuario, son los Improvisation Assessment Profile(s) (IAPs) (Bruscia 1987). Durante los últimos tres años he utilizado los IAPs para analizar el material musical de las sesiones de evaluación diagnóstica con los niños que asisten a Harper House.

Debido a la complejidad del método de Bruscia, y la dificultad de ponerlo en práctica durante sesión, de los seis perfiles, seleccioné dos como los más relevantes para el diagnóstico de Desordenes de la Comunicación. Estos son: Autonomía y Variabilidad[ii].

 

Conclusión General

A lo largo de los años, mi experiencia me ha enseñado que por más segura que sea mi metodología y práctica clínica, es imposible seguir un solo abordaje. La flexibilidad es esencial como habilidad del terapeuta y para su adaptabilidad a las necesidades, a la situación y al cambiante estado emocional e interaccional del usuario. Dentro de un marco amplio pero bien limitado, es un modelo efectivo. El abordaje e intervención terapéutica descritos más arriba, varían desde un marco fuertemente estructurado, hasta un estilo de trabajo flexible y libre. La combinación de éstos abordajes en la evaluación diagnóstica ha demostrado ser efectiva.

En un nivel fundamental, mis influencias han sido principalmente la terapia centrada en la persona y el cognitivismo, balanceado por una perspectiva holística. Con este historial me empeño en sostener y lograr un apoyo consistente a usuarios que me consultan, dándoles una consideración positiva en todo momento. Tanto en las sesiones diagnósticas como en el tratamiento sostenido, me he encontrado con la necesidad de proveer al usuario una variedad de marcos musicales e interpersonales dentro de las cuales podamos explorar nuestra relación, las necesidades y problemas del usuario y encontrar una dirección terapéutica apropiada.

Tener insight acerca del tiempo y lugar apropiados para lograr un abordaje desafiante, o de cuando favorecer un sentimiento de empatía y sentimiento compartido, está en el corazón y alma de la habilidad y juicio del terapeuta. Algunas veces esto se logra con el desarrollo una intuición confiable, (pero al mismo tiempo, la intuición está influenciada por conocimientos y experiencias previas) y de un rápido proceso de evaluación y criterio.

El proceso de evaluación requiere tanto un actitud objetiva como subjetiva por parte del musicoterapeuta. Más específicamente, el modelo de estructura de sesión de evaluación descrita más arriba, ha sido desarrollado para ser utilizado para evaluación diagnóstica. En la medida en que pase el tiempo, la valoración de la terapia va a requerir mayor revisión.

La evaluación del material musical y de las relaciones interpersonales a través de los IAPs da un criterio bastante musical para trabajar en la evaluación en las actividades musicales antes de intentar de formar hipótesis, interpretaciones y conclusiones. Es un método donde, para integrar las ideas sobre el mundo musical del usuario, los elementos del material musical pueden ser observados o focalizados. En un nivel me podría sentir inadecuado, ya que no he hecho justicia a la complejidad, completad y todo el potencial del los IAPs[iii]. Sin embargo, esta adaptación del uso de los perfiles y escalas hice –en parte- para evaluar de manera efectiva, dentro de las limitaciones de tiempo, los aspectos relevantes de las conductas musicales y patológicas de los niños.

Hay limitaciones en el proceso que he descrito y en su análisis. La primera es la subjetividad con la que he llevado a cabo el análisis y con la que he calificado los eventos. El haber visto otras valoraciones en Harper House de los niños, hace que haya tenido tanto información positiva como potencialmente sesgada. El proceso para hacer este análisis es revisar la sesión de memoria, ver el video de toda la sesión de modo de seleccionar las secciones que quiero analizar, y luego ver la sección específica nuevamente para calificarla, y finalmente ver dos veces más toda la sesión. Aún así, no está la confiabilidad de un inter-observador y este método no ha sido investigado para explorar cuestiones de validez y confiabilidad externas. La utilización que he hecho de éste hasta la fecha, ha sido únicamente para propósitos clínicos y de evaluación diagnóstica.

También hay limitaciones en la naturaleza excluyente y reduccionista del proceso. La improvisación en Musicoterapia provee una fuente de material de análisis de mucha riqueza, y el método que he demostrado al utilizar la estructura que he descrito, seguido por el modelo de análisis utilizando los IAPs, también recae en el criterio del terapeuta  para seguir un proceso apropiado y enriquecedor de sesión y así seleccionar secciones relevantes de la sesión y elementos musicales de la escala para el análisis. Esto también vuelve al terapeuta vulnerable a parcialidades individuales e interpretaciones selectivas. Como sea, la validación externo que espero tener viene en un proceso posterior al análisis y al informe escrito. En Harper House cada caso tendrá un co-coordinador, quien podrá ser cualquier miembro del equipo que originalmente vió al niño en su primera cita. Su trabajo será comparar y contrastar los hallazgos de los variados reportes de evaluación para buscar evidencia de la visión consensuada del niño. Las conclusiones arrojadas en la evaluación musicoterapéutica utiliando éste modelo de análisis será comparado con otros modelos de evaluación, y las discrepancias entre disciplinas en la interpretación de la imagen global, puede llevar a la necesidad de mayor análisis, consideración y reconsideración. Las conclusiones finales son escritas por co-coordinado del caso (rol que he cumplido muchas veces) deben reflejar una perspectiva acordada y recomendaciones consistentes.

La técnica de trabajo descrita más arriba representa la extracción de la parte de un recurso. De ninguna manera cubre la totalidad, pero puede proveer de insigh sobre partes que forman parte de todo. Dicho esto, no desearía que nadie tome algunas de las descripciones desarrolladas anteriormente como ‘recetas’ que pueden ser fácil y rápidamente utilizadas en situaciones terapéuticas. Tanto en la práctica clínica como en mi formación como musicoterapeuta, me he encontrado con que más que la pureza de la técnica, los materiales y la estructura, lo que constituye la terapia es el como trabajas a lo largo del proceso y qué de ti mismo traes al proceso. Llegar a las personas a través de la música tiene que ver, en parte, con comprender los sentimientos de contacto que, desde la música, los usuarios están teniendo; y también tiene que ver con compartir con ellos, en una experiencia musical, tu propia música y personalidad musical.

 

Referencias

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Wigram, T., Saperston, B. And West, R. (eds) (1995) The Art and Science of Music Therapy: A Handbook. London, Toronto: Harwood Academic Publications.

[i] El estudio de caso señalado será incluido próximamente como nueva traducción

[ii] La traducción del estudio de caso, donde se incluye de forma compresiva el modo de utilización que hace Wigram de los IAPs, será publicada próximamente.

[iii] Esta idea podrá ser mejor entendida luego de revisar la segunda parte de éste articulo, donde se incluya en detalle la utilización de los IAPs que hace el autor a lo largo del estudio de caso.

 

Links de Interés

vea aquí Para revisar el capitulo en inglés.

vea aquíPara acceder al sitio web en inglés de Harper House, el cual posee una extenso desarrollo de material en relación al Autismo y TGD.




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